Cicatrizes

Triancinolona Injetável

A maioria das cicatrizes inestéticas, como as cicatrizes hipertróficas e as quelóides, apresentam uma deposição exagerada de colágeno no local onde foi feita a incisão. Este fator é responsável pela coloração arroxeada, superfície elevada e coceira que frequentemente incomodam os pacientes. A partir de 2-3 meses após a cirurgia, pode ser possível reverter estes sinais e sintomas com excelentes resultados através da injeção de uma potente cortisona (triancinolona) dentro da cicatriz. A triancinolona reduz o inchaço e inibe a hiperprodução de colágeno pelos fibroblastos, podendo fazer com que a cicatriz fique mais plana e apresente gradualmente uma coloração mais similar à pele. Infelizmente, a aplicação tende a ser dolorosa e pode ser necessária mais de uma sessão para que o resultado final seja atingido.

Betaterapia

A betaterapia consiste da aplicação de radiação em cima da incisão cirúrgica. Esta energia, proveniente de uma placa de estrôncio, atinge os fibroblastos responsáveis pela produção de colágeno e inibe a sua proliferação. O resultado pode ser a diminuição da produção de colágeno, ajudando a evitar cicatrizes hipertróficas e quelóides. O tratamento, que é indolor e preventivo, deve ser iniciado nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Em geral, são necessárias 10 sessões para que os resultados máximos sejam obtidos.

Laser

Atualmente, o laser é uma das principais ferramentas no combate a cicatrizes inestéticas como as hipertróficas e as quelóides. Em vários estudos, a luz pulsada melhorou a vermelhidão, tamanho e sintomas dolorosos que frequentemente estão presentes nestes pacientes, com poucos efeitos colaterais. Pode haver vermelhidão, inchaço e problemas de pigmentação após a aplicação- felizmente, estes efeitos tendem a ser temporários e de fácil resolução.

Cicatrizes atroficas, que frequentemente se apresentam como depressões na pele, podem ser melhoradas em 50-80% pelos lasers chamados ablativos como o CO2 fracionado. Estes lasers destroem as camadas mais superficiais da pele com precisão, fazendo com que o colágeno subjacente prolifere e se remodele. Com isso, as depressões tendem a ser preenchidas, nivelando a pele. Embora os lasers mais recentes tenham menos efeitos colaterais, sinais e sintomas como vermelhidão, inchaço e secreção são comuns. Estes lasers devem ser aplicados somente por profissionais, pois há risco de problemas de pigmentação e queimaduras.

Recentemente, métodos não-ablativos como a radiofreqüência foram desenvolvidos para ajudar pacientes com cicatrizes inestéticas. A vantagem destas técnicas é induzir a proliferação e remodelação do colágeno, através da geração de calor somente nas camadas profundas da pele. Isto quer dizer que não é necessário destruir as camadas superficiais da pele, como fazem os lasers ablativos. Porem, os pacientes devem ser escolhidos e informados cuidadosamente, pois a maioria dos estudos mostra que os resultados atuais da técnica não-ablativa ainda são inferiores quando comparado aos lasers ablativos.

01. Quais as cirurgias que deixam mais cicatrizes? Qual o tamanho médio em cada tipo de cirurgia: abdominoplastia, lipoaspiração, mamaplastia de redução e aumento, lifting facial, blefaroplastia, entre outras.
Resposta: Qualquer cirurgia, em qualquer especialidade, deixará alguma cicatriz que poderá ser menos ou mais visível. O mais importante é a qualidade e o local em que a cicatriz ficará posicionada. Em cirurgias estéticas, considera-se que a abdominoplastia e a mamaplastia com incisão em T invertido são as que possuem cicatrizes mais extensas em comprimento. Apesar da extensão destas cicatrizes, elas se apresentam pouco visíveis, já que sua localização segue as linhas naturais de menor tensão da pele e ficam em regiões pouco visíveis, compensando o resultado da correção.

Não há uma medida exata para a extensão da cicatriz, pois dependerá muito do maior ou menor grau de flacidez, do volume do abdome ou das mamas, da necessidade técnica para o caso em particular e do biótipo da pessoa. Isto também se aplica às outras cirurgias. As cicatrizes resultantes de um lifting de face também são longas, circundeiam as orelhas, aparecem no couro cabeludo, mas sua localização as torna imperceptíveis.

Cirurgias plásticas reparadoras podem apresentar cicatrizes múltiplas e de tamanhos variados, que perdem importância quando o melhor a fazer é devolver a função de um membro ou parte do corpo e propiciar a volta do indivíduo ao meio social e trabalho.

02. Como é possível amenizá-las? Quais são os cuidados no pós-operatório?
Resposta: A preparação do cirurgião plástico o faz reeducar a mão, tornando seus movimentos mais delicados e precisos no trato com a pele do paciente. Ensinam-o a planejar a localização preferencial para as cicatrizes, de acordo com as linhas naturais de menor tensão, aspectos anatômicos e funcionais, os quais propiciam cicatrizes menos visíveis e com possibilidades de melhor resultado. O conhecimento da fisiologia do processo de cicatrização ajuda-o a fazer ressecções menos traumáticas, respeitando menores tensões sobre as suturas.

A qualidade estética de uma cicatriz depende de muitos fatores relacionados ao próprio paciente, da região a ser operada, da cicatrização e da técnica em si. Contudo, é algo imprevisível na maioria dos casos.

Como cuidados gerais no pós-operatório, recomendamos fazer compressão suave sobre a cicatriz utilizando placas adesivas de silicone ou mesmo espuma, massagem, hidratação e protetor solar. No entanto estas orientações podem variar com o caso e outras medidas poderão ser necessárias em casos especiais. Somente o especialista poderá decidir quais os cuidados indicados para cada situação.

03. Existe tratamento para quelóide? Qual?
Resposta: O tratamento do quelóide conta com o uso de vários procedimentos clínicos (compressão, massagem, aplicação de corticosteróide local), radioterapia superficial, betaterapia e cirurgia. Somente o especialista poderá decidir quais medidas serão instituídas e em que seqüência será feito o tratamento. O risco de recidiva está sempre presente apesar de qualquer terapia, pois existem características individuais e regiões mais propensas no corpo, especialmente em nosso povo tão miscigenado. Não é só o negro que pode desenvolver quelóide; sabe-se que os ingleses, os judeus e outros povos de pele branca também podem desenvolver quelóide. Portanto, todos devem ter em mente os cuidados com a prevenção.

04. Se o paciente apresenta tendência a ter cicatrizes inestéticas, então não se deve operar? O que fazer se ele quer operar de qualquer jeito?
Resposta: Quando a pessoa apresenta história de má cicatrização em cirurgia anterior, como quelóide, cicatriz alargada, alteração de cor para escuro (hipercromia) ou despigmentada (hipocromia), é importante investigar-se em que condições isto aconteceu. Uma cirurgia de emergência como a apendicectomia, hérnias, etc. podem apresentar cicatrizes desagradáveis pela condição em si. Cicatrizes em região de articulações, ombro, área central do tórax são mais propensas a alargamento e quelóide. Porém, isto não impede que estas pessoas se submetam a uma cirurgia plástica. O cirurgião tomará medidas preventivas durante a cirurgia e no pós-operatório na tentativa de evitá-las. Nunca se deve esquecer que as cicatrizes são imprevisíveis, apesar da história pregressa de cicatrização boa ou não em outra localização por outra cirurgia. O processo de cicatrização tem fases que se estendem por seis meses a um ano, por isso os cuidados com a cicatriz devem ser tomados por tempo prolongado.

05. Uma pessoa pode se arrepender de fazer a cirurgia por causa da cicatriz?
Resposta: Isto pode acontecer em situações diversas. Depende muito da concepção individual com relação à cicatriz. É comum encontrarmos pessoas com cicatrizes imperceptíveis, mas que falam delas como se fossem verdadeiras deformidades e até esquecem dos benefícios que obtiveram com a cirurgia. Há outras pessoas que, mesmo insatisfeitas com sua aparência, preferem disfarçar com procedimentos cosméticos em vez de partirem para uma cirurgia, pois no seu íntimo pensam que ela denunciaria não serem mais jovens e jogam a culpa na cicatriz, que nem é perceptível na maioria dos casos.

Também há o caso inverso, quando algumas pessoas procuram a cirurgia pelo tamanho da cicatriz e não pelo resultado final. Chegam a mudar de cirurgião quando este lhe oferece opção técnica diferente da que têm em mente e iludem-se com propagandas de pequenas cicatrizes/grandes resultados. Arrependem-se pela cicatriz e pela cirurgia neste caso, devido ao equivoco na indicação e acabam concluindo que o custo/benefício foi negativo. Como exemplo, existe o caso de mulheres com mamas muito grandes ou muito flácidas que insistem em diminuí-las por cicatrizes somente ao redor das aréolas. Não compreendem que esta cicatriz não suportará a grande tensão e que não possibilita a redução e ajuste necessário ao caso. Outra situação é a indicação equivocada de prótese em mamas já grandes e muito caídas, crendo que levantarão as mesmas.

06. O que leva uma pessoa a decidir fazer uma cirurgia, mesmo sabendo que pode ficar com uma grande cicatriz?
Resposta: A insatisfação com seu corpo, o desejo de se harmonizar consigo mesmo e com seu grupo. Faz parte da natureza humana a sua insatisfação pessoal, basta observarmos as mulheres com seus cabelos. Também por necessidades profissionais, caso comum entre os artistas, políticos, advogados, modelos, vendedores e outros que precisam, de certo modo, da aparência física para manterem-se em atividade. Também não é justo que somente as elites sejam privilegiadas dos benefícios da cirurgia plástica, logo elas as formadoras de opinião que estimulam tanto tal desejo nas pessoas mais simples de também serem belas e de estarem na moda.
Não devemos esquecer dos casos de cirurgias reparadoras, essenciais para a devolução da função normal ao indivíduo, possibilitando-os inserir-se no mercado de trabalho e na sociedade.

07. Quais os riscos? Algum tipo de pele ou raça tem maior probabilidade de desenvolver quelóide?
Resposta: Os riscos de surgimento de quelóide não podem ser afastados em nenhuma cicatriz, pois dependem mais de características individuais e do processo de cicatrização que da técnica utilizada. Um quelóide não aparece imediatamente após a cirurgia; pois sua formação depende da deposição anômala e exagerada de fibras colágenas na cicatriz. Isto leva em torno de seis meses para acontecer. Por isso a necessidade de tratamento preventivo precoce para evitá-lo.

Sabe-se que pessoas de pele negra, morena, orientais ou miscigenados têm maior propensão à formação de quelóides. Porém isto não é uma regra imutável. Há também pessoas de pele branca que desenvolvem quelóides igualmente.

08. A cicatriz pode ser totalmente eliminada ou apenas amenizada?
Resposta: Uma cicatriz pode ser amenizada em graus variados, de acordo com seu tipo e localização, porém sempre existirá, por mais que se consiga torná-la imperceptível. A cirurgia plástica tem um grande arsenal técnico para melhoria de cicatrizes. O cirurgião poderá utilizar procedimentos cirúrgicos isolados ou combinados entre si. Os mais comuns são a revisão de cicatriz com ressecção e sutura e a dermoabrasão cirúrgica. Muitas vezes associam-se tratamentos clínicos para melhoria do resultado, tais como peeling superficial, creme despigmentante, protetor solar, compressão, massagem, fisioterapia e radioterapia.

09. O médico deve alertar ao paciente sobre o tamanho da cicatriz e os riscos de não ter uma boa cicatrização?
Resposta: O médico deve sempre conscientizar o paciente sobre a existência da cicatriz em qualquer cirurgia, explicando sua localização, tamanho e cuidados rotineiros para obter o resultado desejado de uma boa cicatriz. O paciente, por sua vez, não deve se apavorar; deve procurar informar-se bem, retirar suas dúvidas e avaliar se na sua própria concepção valerá a pena submeter-se à cirurgia proposta.

10. Existem outras formas de cicatrização que não são visíveis como em uma incisão? 
Resposta: A cicatrização é um processo biológico de defesa do organismo contra as injúrias sofridas e acontece a todo tempo, seja externamente como é possível de ver através de um corte ou ferimento, ou dentro do organismo desencadeados por doenças como a fibrose no fígado, ou ainda na colocação de uma prótese, seja ela qual for, resultando em um invólucro onde ficará tal prótese. O mesmo ocorre numa lipoaspiração, numa abdominoplastia e em outras cirurgias plástica. Em todos estes casos e nos demais procedimentos cirúrgicos o processo de cicatrização atua unindo ou aderindo suas estruturas.

11. Uma lipoaspiração pode ter uma cicatrização ruim e alterar seu resultado? Quais os cuidados para evitar esses problemas?
Resposta: Independente da cicatriz na pele, ou seja, da incisão que pode sofrer alguma alteração estética do tipo quelóide; a aparência irregular e com depressões na pele pode surgir devido a problemas cicatriciais como as aderências. Obviamente o processo natural de cicatrização não poderá ser culpado de todos os casos de irregularidades na pele após uma lipoaspiração.

Com relação aos cuidados preventivos, deve-se considerar inicialmente a indicação correta para a cirurgia. A lipoaspiração não tem finalidade emagrecedora. A relação pele e gordura, ou seja, se há sobra de pele; então, lipoaspirar menos para não acentuar a flacidez cutânea. Lipoaspirar na camada mais profunda do tecido celular subcutâneo, deixando um coxim de gordura protetor. Entre os cuidados no pós-operatório está o repouso, uso de cinta modeladora e a fisioterapia (drenagem linfática, por exemplo).

12. O que é orelha de couve-flor de lutador de jiu-jitsu? Tem alguma coisa a ver com má-cicatrização?
Resposta: Orelha em couve-flor é um termo usado pelo leigo para esse tipo de alteração sofrido pela orelha, decorrente de traumas repetidos, com inflamação e por vezes infecção sobre ela. É o resultado de um trauma direto sobre a orelha, tendo como conseqüência uma coleção sanguinolenta (hematoma), que determina um processo inflamatório na cartilagem (condrite), cujo processo de cicatrização resulta em uma fibrose desorganizada que deforma a orelha.

13. Por que, às vezes, as cicatrizes ficam com cor escura e outras vezes branca?
Resposta: Isto se chama de discromia. O pigmento normal da pele é a melanina, produzida na camada basal da epiderme pelos melanócitos. A hiperpigmentação (escurecimento) pode acontecer mais nas pessoas de pele mais escura, mas não é regra geral. Sabe-se ainda que a exposição precoce ao sol possa causar hiperpigmentação permanente. O efeito contrário é hipopigmentação ou falta de pigmentação, esta, mais difícil de tratamento. Contudo, habitualmente a quantidade inicial maior do pigmento vai diminuindo a partir do terceiro mês até desaparecer. Nos casos resistentes torna-se necessário tratamento clínico específico.

14. Qual a diferença entre uma cicatriz hipertrófica e o quelóide?
Resposta: Cicatrizes hipertróficas e quelóides são histologicamente parecidas e se caracterizam pela formação excessiva de colágeno dispostos em espirais ou nódulos. É difícil estabelecer critérios para determinar a quantidade de colágeno que seria considerada normal numa cicatriz.

A cicatriz hipertrófica é elevada, tensa, avermelhada, podendo ser dolorosa e pruriginosa (coça muito), mas não ultrapassa os limites laterais da cicatriz e com o tempo mostra tendência à regressão. O quelóide, por sua vez, ultrapassa lateralmente o seu limite inicial da cicatriz, crescendo de forma tumoral, podendo apresentar-se de forma pediculada ou aplanada. É doloroso, coça muito, pode ter a cor avermelhado-amarronzada ou violácea e não tem tendência à regressão. Mostra-se resistente à excisão isolada, podendo recidivar com muita freqüência.

15. O que é cicatrização por segunda intenção?
Resposta: É uma cicatrização que se faz sem a interferência do cirurgião ou de outro fator externo. O organismo diante de uma ferida ou trauma age no sentido de fechá-la através de mecanismos de contração cicatricial, deposição de colágeno, afluxo de sangue e células de defesa. Entretanto, devemos levar em consideração o agente causal (ferimento corto-contuso ou uma queimadura), a região afetada (a face, articulações, as pálpebras, pescoço) e a perda de substância considerada (pequena ou extensa). Todos estes fatores interagem entre si e são importantes para o seu resultado final estético e de função.

16. Por que a cicatriz alarga e o que é deiscência de cicatriz?
Resposta: Para que uma cicatriz se mantenha fina é necessário que as bordas da ferida fiquem bem unidas pela sutura. Também é necessário que ela desenvolva resistência à tensão no processo natural de cicatrização. Isto se faz através de vários elementos, mas são as fibras colágenas as mais efetivas. Cicatrizes que foram suturadas com fios inadequados ou com absorção precoce dos mesmos, antes que se desenvolva a resistência cicatricial ideal, tendem ao alargamento posterior ou mesmo deiscência (quando os pontos se soltam e a cicatriz se abre). Deve-se entender que a pele é um órgão de reparação lenta e o nível de colágeno ideal para que esta resistência seja segura chega a levar 42 dias. Outros fatores são: a rejeição individual aos fios de suturas; o cigarro, cujas suas substâncias causam vasoconstrição, resultando em menor aporte de colágeno àquela região; falta de repouso no pós-operatório, cicatrizes localizadas em áreas de articulações e em locais de movimento.

17. Por que ocorre retração em certas cicatrizes?
Resposta: Na realidade é necessário explicarmos os termos contração e contratura. Na prática a contração pode ser benéfica ou prejudicial. A contração é um processo biológico normal que tem por finalidade a cicatrização de uma ferida na qual houve perda de substância. Contratura é o resultado final da contração de uma ferida. A contratura pode ser produzida pela perda de elasticidade do tecido por fibrose. Nas regiões em que a pele é frouxa e móvel, a contração se processa normalmente sem deformidades. Se a pele for tensa e aderente a planos profundos, a contração se processa com dificuldade, podendo haver contraturas e distorções com prejuízos funcionais. Um exemplo que deve ser evitado é o de cirurgia de pálpebras inferiores, nas quais muitas mulheres exigem a retirada “exagerada” de pele. A retirada excessiva desta pele, que é frouxa e que tem tudo para uma boa cicatrização, culminará com contratura, arredondamento da borda palpebral inferior e problema de esclera aparente. As rinoplastias repetidas ou resecções excessivas resultarão uma cicatrização ruim com excesso de fibrose e retrações sérias.

18. O que é uma brida cicatricial e quais os casos em que ela mais aparece?
Resposta: São cicatrizes retráteis, que limitam a função; geralmente localizadas em áreas de movimento, articulações, pescoço, membros e face. Os pacientes que sofreram queimaduras são os mais acometidos por essas seqüelas.

19. A cicatrização em um peeling tem alguma semelhança com a cicatrização em uma queimadura?
Resposta: Existem algumas semelhanças no processo de reparo dos tecidos em ambos os casos, principalmente nos casos de queimadura de primeiro grau ou de segundo grau superficial, porém a intensidade da reação e o resultado final dependerão do tipo de agente causal, da profundidade em que afetou os tecidos e dos cuidados tomados no sentido de evitar complicações. O peeling é um procedimento controlado pelo cirurgião, podendo ser feito através da dermoabrasão, laser ou agentes químicos, com a finalidade de remover manchas, cicatrizes superficiais e regularizar a pele. A cicatrização nestes casos se faz através da reepitelização. Determinadas queimaduras desencadeiam um processo mais intenso de deposição de colágeno, podendo causar retrações, cicatrizes hipertróficas e discromias devido ao trauma térmico e por atingirem os tecidos de forma irregular e com maior profundidade.